El reto será fortalecer los sistemas públicos de salud en las ciudades de Latinoamérica. Y es que ha resultado evidente que este virus de origen zoonótico –transmitido por animales a humanos– no es mortal en sí mismo, sino que su letalidad radica en la posibilidad del contagiado de recibir un diagnóstico temprano y de que el sistema de salud que lo acoge cuente con la capacidad de atender con el equipo necesario a los pacientes con mayores debilidades ante el ataque (Net work, 31 de marzo del 2020).[i][ii]Uno de los problemas que el Covid-19 evidenció fue la falencia que tenían los sistemas de salud de los países. Estas debilidades se refieren desde el modelo de atención que se había implementado, el sistema de vigilancia epidemiológica –y en ellos la existencia de pruebas de acceso universal (a toda la población y masivamente) para detectar al virus–, los sistemas de información, la dotación de equipos e implementos, y la infraestructura. A esta lista se añaden dos condiciones fundamentales: El personal sanitario formado y capacitado para afrontar a la pandemia desde la promoción, prevención de la salud y la epidemiología –eje esencial de la atención–, y el presupuesto estatal de la salud que resuelva el costo de la atención y asegure la cobertura universal de la población. En suma, el virus reveló las dos caras de una compleja situación: las desigualdades económicas y sociales de la población[iii] y un Sistema de Salud sin capacidad ni eficiencia para proteger su salud frente a la pandemia.
En este artículo profundizamos en el segundo aspecto con la finalidad de contestar a la pregunta: ¿tenía el Ecuador un sistema de salud pública preparado para enfrentar una epidemia? Se analizará primero la concepción de salud - enfermedad, los hitos históricos en su construcción y el modelo de atención que se ofrece en la práctica a la población, junto con las debilidades que el brote de Covid-19 en Ecuador está evidenciando a la fecha.
Estado, sistema de salud pública y la vida digna
Los sistemas de salud de los países europeos se enmarcaron desde finales de la segunda guerra mundial en el marco de la construcción de los Estados de Bienestar Social y fueron parte de la recuperación de la economía. Sin embargo, sucesivas crisis económicas a partir de 1973 llevaron a que los países, a partir de las concepciones neoliberales del presidente estadounidense Ronald Reagan y la primer ministra británica Margaret Thatcher, comenzaran a desmontar algunos aspectos de ese modelo y a desregularlos para favorecer el libre mercado.[iv]
El premio nobel de economía Joseph E. Stiglitz, en una entrevista al diario El País, advertía en abril de este año que “se está demostrando el error fundamental del liberalismo y es que los mercados por sí solos no pueden manejar esta crisis, por eso estamos acudiendo al Gobierno. […] Este recorte descerebrado del sector público nos ha dejado sin protección y sin preparación.”[v] Varios economistas, entre ellos Paul Krugman y Thomas Piketty, ya habían adevertido tiempo atrás de la necesidad de retomar algunos de los postulados del Estado de bienestar, idea que se reactualiza ahora que la pandemia está dejando lecciones duras de asimilar sobre la importancia del Estado para regular la economía y proteger la vida de la población. “Quizás la gran enseñanza es que el Estado de bienestar logra una sociedad bien cuidada que a la vez genera economías prósperas y fortalece la democracia.”[vi]
En el caso ecuatoriano, en los últimos 50 años, se puede identificar cuatro momentos distintos del desarrollo de políticas públicas del Estado ecuatoriano que impactaron directamente en la construcción del actual sistema de salud. El primero, entre 1972 y 1982, un intento por implementar un sistema que se sostenía en un Estado que protegía a la población, apalancado en los ingresos del boom petrolero. Un segundo momento, las décadas de los ochenta y noventas hasta el año 2006, donde operó la reducción del rol social del Estado para priorizar las leyes del mercado, un primer ajuste estructural neoliberal. Un tercer momento a partir de la Constitución de Montecristi en el 2008, donde el Estado retomó su rol fundamental de fortalecer, entre otros, la salud y la educación, que pasan a tener prioridad en la política pública –no centrada solo en los más pobres– sino garantizando su universalidad. Y un cuarto momento que inició con el acentuamiento de la crisis económica desde finales del 2014, con la caía de los precios del petróleo y que se agudizó desde el 2017 con gravísimas consecuencias sobre el sistema de salud.
Por disposición constitucional, en el 2008, como correlato del reconocimiento del derecho a la salud se garantiza la universalidad y gratuidad de todos los servicios públicos de salud en todos los niveles de atención, es decir, en la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral de salud a cargo del Ministerio de Salud Pública (MSP), rector de la red pública de servicios. Al presente, el 75% de establecimientos de salud en Ecuador pertenecen al sector público, un total de 3,321 establecimientos frente a 844 del sector privado –sea que tienen fines de lucro o no–. Los establecimientos del sector público comprenden: 53% del MSP, 21% del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y el 1% restante de los Institutos de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas del Ecuador (ISSFA) y de la Policía Nacional (ISSPOL).
Si bien esto verifica la existencia normativa y física de un sistema de salud pública en el territorio, en el tiempo extraordinario que vivimos, cabe hacernos algunas preguntas sobre estos últimos 12 años de recuperación del rol estatal frente al derecho a la salud: ¿Logró el MSP consolidar su liderazgo y creó consensos sobre para qué y cómo debe ser articulada una red pública de servicios? ¿El derecho a la salud surge de una conquista de las personas, cuenta con una base social –la comunidad organizada en torno a la salud– que lo respalde? ¿Logró la atención universal que supere a la atención solo a los más pobres?
El proceso histórico del sistema público de salud
La construcción del sistema público de salud en Ecuador es decir, no sólo el reconocimiento formal del derecho, sino la existencia de una oferta de servicios para garantizar la salud integral de toda la población, en contraposición a una mirada asistencialista y de caridad a los más pobres, implica una larga trayectoria de casi un siglo, de la cual resaltamos sus principales hitos en la tabla 1.
Tabla 1: Diez hitos del sistema de salud de Ecuador
Elaborado por: OSE, 2020.
Estos diez hitos dan cuenta, en primer lugar, del desafío de integrar la prevención de la salud y la curación en una sola instancia institucional, hecho que se logró recién con la primera reforma del MSP en 1972, donde se amplió la cobertura de salud hacia el área rural. En segundo lugar, se observa los momentos de debilidad del Estado y de fortalecimiento del mismo, con el incremento de recursos financieros y humanos. En esta puja entre financiar o no financiar al sistema de salud, que depende no sólo de los precios del petróleo sino también del modelo que asume el Estado, lo que se juega en definitiva es poder cumplir con el derecho universal a la salud de toda la población, en contra de la propuesta asistencialista de ofrecer atención de salud sólo a los más pobres.
En este proceso se observa que al 2020 se alcanzó a una mayoritaria oferta de servicios de salud por parte de la red pública, en contraste del sector privado. Sin embargo, no se destaca que esta serie de unidades de salud hayan logrado consolidar y ofrecer un modelo de atención que integre –en la práctica y más allá de los postulados de la política de salud– la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral de salud.
Un ejemplo de que estos dos elementos del sistema de salud –infraestructura y modelo de atención desde el Estado– permiten garantizar el derecho a la salud universal, lo tenemos en el sistema público de salud de Uruguay, que ha podido controlar la pandemia de Covid-19 a la vez que proteger a la población frente a ella. El sistema uruguayo se propuso y cumplió “(a)lcanzar el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos saludables de vida, y la participación en todas aquellas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población (Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay, 2008).[xii]
A criterio de Wilson Benia, Representante en Sistemas y Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Uruguay, el aspecto clave a la hora de responder a la demanda asistencial por Covid-19 fue “el desarrollo del primer nivel de atención, contar con un sistema de vigilancia epidemiológico, con un sistema nacional integrado de salud con un fuerte liderazgo de la autoridad sanitaria, además de disponer de historias clínicas electrónicas, una amplia red de internet y una ley de servicios de comunicación audiovisual”.[xiii] E incluso en este país se alerta de la implementación de medidas de ajuste y recorte presupuestario al sistema de salud.[xiv]
El debilitamiento del sistema de salud pública del Ecuador
Frente a esto, en el caso del sistema público de salud de Ecuador, en la tabla 2 se refieren varias acciones cometidas en la ejecución de la política pública estatal que precedieron a la pandemia pese a las promesas constitucionales y los discursos políticos emitidos. Debilidades no sólo referidas a los graves negociados y la corrupción en la contratación, sino también aquellas centradas precisamente en la implementación del modelo de atención preventivo.
Esquema 2. El debilitamiento del sistema de salud previo al brote del Covid-19
Elaborado por: OSE, 2020.
Todos los países de América Latina habían aprendido de las epidemias y pandemias que precedieron al Covid-19 la importancia de los procesos de prevención centrados en la vigilancia epidemiológica. En el caso de Ecuador, fue el combate a la epidemia del cólera en 1991 con un exitoso sistema de vigilancia epidemiológica y, más reciente, frente al brote de gripe H1N1.[xxvii]
Se puede observar en primer lugar que en el 2012 se toman decisiones que hoy se evidencian como erradas. La gestión del MSP no pasa a manos de personas formadas en salud pública, sino a gerentes, principalmente funcionarios administrativos a los que no se los entrena o forma en la visión de la integralidad de la salud y por tanto, sus decisiones no son el resultado de rigurosas reflexiones que tienen que ver con los objetivos finales que significan el logro de la salud para todas las personas. En la clasificación de puestos del Ministerio de Trabajo, la concepción que primó para la misma fue exactamente el tradicional enfoque curativo de la salud, donde los salubristas ocuparon y se clasificaron con menor puntaje que el médico general con las consiguientes implicaciones salariales y posicionales. Se refiere que el tiempo que los médicos dedican a la atención del paciente es limitado y medido. Muchos pacientes se quejaban de que no los veían a los ojos al explicarles lo que tenían, sino a la computadora. ¿En qué momento educaban y desarrollaban una relación que permitía fortalecer su autocuidado?
En tercer lugar, el esquema alerta sobre las debilidades del sistema de vigilancia epidemiológica que implica varios componentes: el cierre del Instituto Izquieta Pérez y la creación del INSPI y el no contar con un sistema de vigilancia epidemiológico basado en la organización comunitaria. Entre las medidas tomadas que evidencian la falta de una evaluación previa en base al perfil epidemiológico del país, para tomar decisiones, está el despido de quienes realizaban acciones en terreno, controlando las epidemias. En un país, azotado por otras enfermedades que requieren de este control, entre ellas por ejemplo el dengue, la chikungunya o el zika . El propio MSP hasta el 12 de marzo de 2020 había contabilizado 888 casos de dengue, que produjeron muerte, siendo ésta la cifra más alta desde 2017, situación alertada por la epidemióloga Josefina Coloma de la Universidad de California, donde señalaba que estos fallecimientos se mezclaban con los ocurridos por el Covid-19.[xxviii]
En cuarto lugar, y para completar el desmantelamiento, el sistema ha sido afectado por la corrupción. Ya en el Informe sobre la Salud en el Mundo, efectuado por la OMS, citado por el BID en el 2018, se estimaba que entre el 20% y el 40% de todos los recursos gastados en salud se despilfarran (OMS, 2010). Entre las principales fuentes de ineficiencia técnica de los sistemas estaban los desvíos debidos a la corrupción y el fraude.[xxix] Las referencias concretas a la corrupción, previas a la pandemia y durante la pandemia, son señaladas por el propio Ministerio de Salud y por otras instancias que detectan las anormalidades ocurridas en detrimento de quienes sí requieren estos beneficios y que terminan por favorecer la ambición y el lucro desmedido de unos pocos privados.
Un modelo de atención que nunca se implementó
Desde la firma en 1978 con los compromisos de Alma Ata que se referían a la atención primaria de salud, y con la renovación de los mismos en el 2008, en La Declaración de Astaná,[xxx] así como a las obligaciones contraídas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (hasta el 2030), el Ecuador debía haber desarrollado un modelo de atención primaria que significaba lo siguiente:
La asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país.
Esto significaba un enfoque para la salud y el bienestar centrado en las necesidades y circunstancias de las personas, las familias y las comunidades. Abordaba la salud y el bienestar físicos, mentales y sociales de una forma global e interrelacionada.[xxxi]
Este marco conceptual debía ser el centro del modelo de atención que el país debió implementar. El concepto de modelo de atención implica un sistema organizado capaz de ser replicado y que cuenta con diferentes grados de consenso social para su implementación, para potenciar procesos de aprendizaje, promover valores de autocuidado, concretar la participación ciudadana y el control social sobre la gestión de los servicios, en un marco de derechos humanos y de promoción de la vida.[xxxii]
El modelo de atención opera en una red estructurada de servicios, donde el primer nivel de atención se centra en la promoción y prevención de la salud, diagnóstico temprano del daño, atención de todos aquellos problemas de salud percibidos por la población por los que realiza la consulta –demanda espontánea de enfermedad percibida por la población– junto con la búsqueda activa de las personas que nunca llegan a atenderse en el centro de salud –demanda oculta– que habitualmente se trata de la población en condiciones de mayor vulnerabilidad social.[xxxiii]
Uno de los objetivos de la asistencia de salud es detectar tan precozmente como fuera posible y evitar el agravamiento, en especial de aquellas enfermedades para las cuales aún no se ha identificado una cura. Este primer nivel resuelve entre el 90%[xxxiv] de los problemas de salud de la población. Constituye el núcleo del sistema nacional de salud y a la vez forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.[xxxv]
El segundo nivel de atención en el esquema institucional del país, está constituido por hospitales básicos y hospitales generales, que prestan servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas que requieran hospitalización. Cuenta con servicios de internación y con las especialidades clínicas y/o quirúrgicas básicas de medicina interna, medicina familiar, ginecología y obstetricia, pediatría, cirugía general y odontología.[xxxvi] Recibe la referencia del primer nivel y si éste ha operado bien, espera resolver cerca del 8% de la problemática de salud.
Y el tercer nivel de atención son establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados, son de referencia nacional, resuelven los problemas de salud de alta complejidad y pueden realizar, incluso, trasplantes. Se estima que atienden al 2% restante de la demanda de salud.
En el caso de la pandemia del Covid-19, se ha comprobado que estos niveles de atención rápidamente se sobre saturaron por la falta de operación en red. El primer nivel de atención no pudo detener el brote porque éste no actuó sobre la promoción y la prevención de la salud de la población.
Al respecto, Miguel Malo, ex Viceministro de Salud, en su presentación del 2013 al Presidente de la República, sobre el sistema de salud que se estaría implementando en el país en una perspectiva hasta el 2023, señalaba que “el mismo se basaría en un Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) que consideraba a los individuos y a sus familias, cuyo fin era garantizar: la universalidad, la gratuidad, la calidad y la equidad. Para ello se debía partir de la acción intersectorial y la consideración de los determinantes de la salud: el contexto social y físico en el cual se producen las condiciones para la salud y calidad de vida que son la consecuencia de las políticas públicas”.[xxxvii]
Así, para superar el enfoque curativo encontrado en el modelo de atención del 2013, los objetivos que Malo planteaban eran: implementación del Modelo de atención (MAIS), fortalecer el primer nivel de atención como puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud y el desarrollo de políticas y regulación de la promoción de la salud. Para lograrlo era fundamental tres elementos: 1) el funcionamiento en red de todos los servicios de salud con prioridad en la Red Pública Integral de Salud (RPIS), tener todos una normativa común. 2) Se destacaba el logro del acceso universal a la salud, la desconcentración de competencias, la planificación territorial consolidada y en ella la responsabilidad determinados grupos concretos de la población; 3) el financiamiento, el cierre de la brecha de la distribución y dotación del talento humano en salud y un sistema de información unificado que permitiera suplir la ausencia de dicha información para la oportuna toma de decisiones.
El Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Integral (MAIS), tenía como intención trabajar con las familias, desarrollar nuevas formas relacionales, ubicar al usuario en el centro de la atención, instalando buenas prácticas y desarrollando intervenciones orientadas hacia resultados de impacto social. Es muy probable que de haber implementado este modelo de atención –la perspectiva era tenerlo hasta el 2023– el Covid-19 no nos habría impactado en la forma en que lo está haciendo.
Sin embargo, se ha destacado que de casi 42 millones las consultas médicas anuales: 75% son curativas y 25% preventivas. No sabemos a cuántas personas atendió la red en su domicilio ni si realizó seguimiento casa por casa. Los altos porcentajes de desnutrición crónica (25%) en la población infantil –igual en el 2012 y 2018– ya alertaban sobre la falta de seguimiento domiciliario. Por tanto, la prioridad fue la curación desde el primer nivel de atención y no la prevención. A eso se debe sumar el acelerado deterioro de las condiciones sociales y económicas de la población provocado por el ajuste neoliberal que enfrenta el Ecuador, incluidas las normas adoptadas previamente e incluso durante la pandemia aprovechando el estado de excepción.[xxxviii]
Formación del personal de salud en las universidades
La política de recursos humanos, que debe ser uno de los ejes del sistema de salud, tiene en las universidades uno de sus pilares. En ellas se forma el personal que luego operará los servicios de salud y atenderá a la población. Lamentablemente, el perfil de formación tiene muchas veces muy poco que ver con las necesidades de la población –los cambios en sus causas de enfermedad y las acciones para prevenirlas–, el ejercicio del derecho a la salud y las transformaciones propuestas por el sistema de salud[xxxix].
Las tres evaluaciones sobre los Desafíos de Toronto para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud, propuesta por la OPS-OMS para el período 2006-2015, señaló que el desafío 5, que mide la relación entre las universidades y los servicios de salud, fue el de menor desarrollo en Ecuador, su cumplimento fue del 35% de la meta propuesta: “Crear mecanismos de cooperación entre las instituciones educativas y de servicios de salud para producir profesionales sanitarios sensibles a las necesidades de la comunidad y calificados” (Desafío 5 de Toronto).
El problema central encontrado se refiere a los desajustes encontrados en el perfil de ingreso y egreso diseñado por la universidad, que se sigue centrando en un enfoque curativo antes que integral, promocional y social. Esto explica –en parte– porque las propuestas de atención primaria renovada que se integran en el diseño del MAIS por parte del Estado, antes referidas, no han sido consideradas en la transformación curricular del pregrado de las Escuelas Médicas y solo ha ocurrido en las de Enfermería donde se modificó el currículo para formar enfermeras con un enfoque hacia la comunidad.
La educación en el trabajo para desarrollar las capacidades del personal
Frente a las limitaciones de la formación previa del personal de salud en la prevención, promoción y acciones de vigilancia epidemiológica que la pandemia ha puesto en el tapete, lo esperado era que el sistema de salud tenga una estrategia de educación en el trabajo para ágilmente educar al personal de salud que atiende en la pandemia. Este subsistema de educación debía capacitarlos, formarlos, desarrollarlos e incentivarlos incluso a la investigación. No se encontró un subsistema de educación que pudiera mantener en altos niveles de competencia a todo el personal de salud inmediatamente. Este es uno de los componentes de una política de recursos humanos en salud que todo Ministerio de Salud debe tener implementada y que es fundamental cuando una pandemia inesperada atraviesa la vida de la población.[xl]
Desafíos para el sistema de salud pública
En suma, el modelo de atención sigue siendo curativo, las poblaciones no están organizadas en torno a la atención de salud y el talento humano tampoco ha contado con un sistema de educación permanente que lo coloque en situación de enfrentar al Covid-19. Frente a eso, varias cosas se deben implementar en lo inmediato y en el mediano y largo plazo.
El desafío inmediato debe ser detener la pandemia con educación y compromiso a la población a través de un buen sistema de comunicación claro y universal, junto con la organización de la vigilancia epidemiológica basada en la participación comunitaria y sus núcleos de relación, haciendo el mayor número posible de pruebas, no podemos ser el décimo país de Sudamérica en realizar pruebas a la población.[xli] Aislar a los contagiados –cuidarlos en el hogar–, rastrear y vigilar a sus contactos y detener la saturación del sistema de salud.
Y la lección para el presente-futuro, más aún cuando tenemos certeza de que la pandemia nos acompañará por varios meses más, fortalecer el sistema de salud pública no solo en cuanto a su financiamiento sino a la educación permanente de su personal, a la relación con la población y al modelo de atención basado en la prevención y promoción de la salud. Es fundamental analizar cuántas unidades de salud, cuántos médicos y enfermeras existen en cada provincia del país para poder definir cómo están distribuidos en el territorio nacional y compararlos con el número de personas afectadas por el virus: las tratadas, las recuperadas y las que han fallecido.
Es deseable que el actual crecimiento de casos que se enfrenta en varias provincias del país, no nos impacte como sucedió entre febrero y mayo en Guayas, que las lecciones dolorosas que se deben recuperar de la emergencia sanitaria se pongan en marcha y que podamos ágilmente implementarlas, más aún cuando la obtención de una vacuna universal y de acceso para todos no es un hecho concreto y cercano en el horizonte, menos aún por un país con su economía tan frágil y deteriorada.
No olvidemos que otras epidemias siguen activas y circulando y que, siempre nuevos virus pueden brotar y contagiarnos. Frente a esto, es fundamental poner en funcionamiento el sistema de salud integral y comunitario y recordar que no puede eliminarse su financiamiento para, en teoría, solo prestar atención a los más pobres. Se debe garantizar el derecho todas las personas a la salud integral como parte de la vida digna. La Constitución en su artículo 3 numeral 1 determina como deber fundamental del Estado “garantizar sin discriminación alguna, el efectivo goce de los derechos (…), en particular la educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes”. Se debe atender, sin duda ni evasiones discursivas, a los grupos sociales más vulnerables y expuestos al virus desde este enfoque de derechos humanos.
Para citar este artículo: Margarita Velasco, Francisco Hurtado y Jesus Tapia. 2020. ¿Estaba preparado el sistema de salud para enfrentar la pandemia? Quito: Observatorio Social del Ecuador y FES-Ildis.
Notas al final: [i] Net work. Encontrado en: https://la.network/el-reto-sera-fortalecer-los-sistemas-publicos-de-salud-en-las-ciudades-de-latinoamerica/ [ii] Las opiniones expresadas en esta publicación no representan necesariamente las de la Friedrich-Ebert-Stiftung. [iii] Sobre el camino de desigualdades que el virus recorre, se puede revisar nuestro artículo en nuestro blog de análisis: https://www.covid19ecuador.org/post/desigualdades-covid19-ecuador [iv] Semana, 30 de mayo de 2020. ¿De vuelta al Estado de bienestar social? Encontrado en: https://www.semana.com/nacion/articulo/coronavirus-de-vuelta-al-estado-de-bienestar/67496 [v] El País, 4 de abril de 2020. Joseph E. Stiglitz. “Es un momento crítico para el futuro en Europa” en: https://elpais.com/economia/negocio/2020-04-04/joseph-e-stiglitz-es-un-momento-critico-para-el-futuro-de-europa.html [vi] Semana, 30 de mayo de 2020. ¿De vuelta al Estado de bienestar social? Encontrado en: https://www.semana.com/nacion/articulo/coronavirus-de-vuelta-al-estado-de-bienestar/674963 [vii] Velasco Margarita, 1991. Ecuador: una periodización política. EN: Cuadernos Médico Sociales, ISSN 0326-3525. CESS Rosario, Argentina. [viii] Edison Aguilar, 2007. “La seguridad social y la reforma de salud.” En Margarita Velasco Abad. La equidad en la mira: la salud pública en Ecuador durante las últimas décadas. Quito: OPS/OMS y CONASA. [ix] Margarita Velasco Abad, 2011.La salud de la población: medio siglo de cambios. EN: ESPOL, FLACSO, PUCE, UDE Cuenca, Contrato Social, OSE y UNICEF. Estado del país informe cero, Ecuador 1950-2010. [x] Información disponible en: https://www.salud.gob.ec/ministerio-de-salud-celebra-50-anos-de-vida-institucional/ [xi] OSE, et al. 2018. Situación de la niñez y adolescencia en Ecuador. Una mirada a través de los ODS, Quito [xii] OPS-OMS, Perfil del sistema de salud de la República Oriental del Uruguay octubre, 2009 Monitoreo y Análisis de los Procesos de Cambio y Reforma. Washington, D.C (3ra. edición). Organización Panamericana de la Salud “Perfil del Sistema de salud República Oriental del Uruguay. Encontrado en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Perfil_Sistema_Salud-Uruguay_2009.pdf [xiii] Wilson Benia. 9 de junio del 2020. Especialista de OPS opinó que las fortalezas del sistema de salud uruguayo le permitieron responder mejor que otros países frente a la covid-19. Encontrado en: https://ladiaria.com.uy/salud/articulo/2020/6/especialista-de-ops-opino-que-las-fortalezas-del-sistema-de-salud-uruguayo-le-permitieron-responder-mejor-que-otros-paises-frente-a-la-covid-19/ [xiv] Información disponible en: : https://www.fes-uruguay.org/detalle/ajustar-el-cinturon-en-vez-de-apretar-el-acelerador/?fbclid=IwAR1DTFgjckdBM5FnekCH3a8-2551S_KBRypFGdrRRrPN09sTAra13Alv45M [xv] Sacoto Fernando, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública (SESP), mayo, 2020. [xvi] Sacoto Fernando, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública (SESP), mayo, 2020. [xvii] Aguilar Marcelo, 2020. Encontrado en: https://www.facebook.com/watch/?v=664860647599752 [xviii] Aguilar Marcelo, El Comercio, 8 de abril del 2020, La nave del naufragio. Encontrado en: https://www.elcomercio.com/opinion/opinion-marcelo-aguilar-nave-naufragio.html#.Xo8cAyhxMOc.whatsapp [xix] Aguilar Marcelo, 20 de marzo 2020. TV . Marcelo Aguilar, médico experto epidemiológico, comenta sobre el avance del coronavirus en Ecuador. Encontrado en: https://www.youtube.com/watch?v=MF9v5opfCUM [xx] Velasco Margarita, 2016. La política de RHUS en Ecuador. Exposición CES [xxi] Observatorio Social del Ecuador, 2018. Situación de la niñez y adolescencia en Ecuador. Una mirada a través de los ODS. Estudio elaborado en el 2019 para CARE, CHILDFUND, PLAN INTERNACIONAL, UNICEF Y WORLD VISION. [xxii] Observatorio Social del Ecuador, 2018. Situación de la niñez y adolescencia en Ecuador. Una mirada a través de los ODS. Estudio elaborado en el 2019 para CARE, CHILDFUND, PLAN INTERNACIONAL, UNICEF Y WORLD VISION. [xxiii] El Universo, 6 de marzo, del 2019. Trabajadores públicos de Salud denuncian despidos masivos. Encontrado en: https://www.eluniverso.com/noticias/2019/03/06/nota/7219694/trabajadores-publicos-salud-denuncian-despidos-masivoshttps://www.eluniverso.com/noticias/2019/03/06/nota/7219694/trabajadores-publicos-salud-denuncian-despidos-masivos - [xxiv] El Universo, 2 de Marzo, 2019. Trabajadores que hacen control de epidemias fueron despedidos. Encontrado en: https://www.eluniverso.com/noticias/2019/03/02/nota/7215191/trabajadores-que-hacen-control-vectorial-fueron-despedidos [xxv] Descubren redes de corrupción en el Sistema de Salud: En los próximos días se iniciarán investigaciones en todo el país, lunes 27 de marzo del 2017. Encontrado en: https://www.edicionmedica.ec/secciones/salud-publica/descubren-redes-de-corrupci-n-en-el-sistema-de-salud-89889 [xxvi] Susana Rosa Chejín, 24 de mayo, 2020. La cirugía que salió mal. ¿Cuánto le cuesta al país los casos de corrupción que se revelan casi a diario durante la crisis sanitaria?. Encontrado en: https://gk.city/2020/05/24/corrupcion-emergencia-ecuador/ [xxvii] Sacoto Fernando, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Salud Pública (SESP), mayo, 2020.
[xxviii] Josefina Coloma, Primicias, marzo, 20120. Dengue, la otra epidemia que acecha a Ecuador y recibe poca atención. Encontrado en: https://www.primicias.ec/noticias/sociedad/dengue-coronavirus-guayas-fallecidos/ [xxix] BID 2018. Mejor gasto para mejores vidas Encontrado en: https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/DIA-2018-Capitulo-8-Un-gasto-eficiente-para-vidas-mas-sanas.pdf [xxx] Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud. (OMS, 2018). [xxxi] OMS, 27 de febrero, 2019. Atención Primaria de Salud. Encontrado en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/primary-health-care [xxxii] Modelos de atención de Salud,2007. Encontrado en: https://psico.edu.uy/sites/default/files/cursos/nas_modelos.pdf [xxxiii] La salud como derecho oscila, 2020. Primer Nivel de atención. Encontrado en: https://sites.google.com/site/lasaludcomoderechosocial/niveles-de-atencion-medica [xxxiv] López Puig Pedro et al, 2014. Procedimiento para medir la capacidad resolutiva de los equipos básicos de salud. Revista Cubana de Salud Pública. 2014;40(4):249-262. Encontrado en: https://www.scielosp.org/pdf/rcsp/2014.v40n4/249-262 [xxxv] Tobar Federico, s/f. OMS, OPS, MSAL. La atención de la salud. Encontrado en: http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/la-atencion-de-la-salud [xxxvi] Acuerdo Ministerial 5212Registro Oficial Suplemento 428 de 30-ene.-2015. Encontrado en: nstituciones.msp.gob.ec/cz6/images/lotaip/Enero2015/Acuerdo Ministerial 5212.pdf [xxxvii] Malo, Miguel. Viceministro de Gobernanza de la Salud, Sostenibilidad financiera de la Red Pública de Salud, Seguimiento de los principales indicadores de salud y metas del PNBV. Presentación para Sabatina del Presidente Correa, Diapositivas. Quito, septiembre del 2013. [xxxviii] Sobre esto se puede revisar el artículo previo del OSE en nuestro blog de análisis: https://www.covid19ecuador.org/post/autoritarismo-fines-ulteriores-covid19 [xxxix] Rovere, Mario (1993). ¨Planificación estratégica del recurso humano en Salud. OPS. Encontrado en: http://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/3114/mod_page/content/1/docs/mod1_RovereM.pdf [xl] Una política de RHUS debe incluir: (1) Procesos de inducción para el personal de nuevo ingreso y/o para el que se cambia de servicios (2) Procesos de inducción sobre los cambios en las políticas de salud y en las situaciones de emergencia que enfrenta la población tales como pandemias (3) Actualización de conocimientos para el personal de planta (4) Acceso a la formación académica universitaria de postgrado (5) Desarrollo de investigaciones sobre la problemática administrativa y sobre la problemática de salud de las unidades para el mejoramiento de la atención y el desarrollo del conocimiento científico (Velasco Margarita: La política de RHUS en Ecuador, 2016) [xli] Mientras Chile, Perú y Venezuela han realizado más de 50,000 pruebas por millón de habitantes, Ecuador en las últimas semanas superó las 10,000 pruebas. Información disponible en: https://www.worldometers.info/coronavirus/